Вентиляция с механическим побуждением это: Приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением

Введение

Хотя механическая вентиляция легких может быть сложной и, казалось бы, неуловимой темой, ожидается, что врачи и медицинские работники, работающие с тяжелобольными пациентами, имеют базовые знания о ведении пациента на аппарате ИВЛ.Кроме того, медработники также должны понимать, как применение механической вентиляции влияет на физиологию пациента и реакцию на болезненные состояния. В этой статье основное внимание будет уделено ведению интубированного пациента в первые несколько часов лечения на ИВЛ. В нем будут рассмотрены основы механической вентиляции легких.

Основные показания для искусственной вентиляции легких: [1]

1. Защита дыхательных путей у пациента с обструкцией или с динамическими дыхательными путями, e.g., от травмы или инфекции ротоглотки

2. Гиперкапническая респираторная недостаточность из-за уменьшения минутной вентиляции

3. Гипоксемическая дыхательная недостаточность из-за недостаточности оксигенации

4. Сердечно-сосудистое расстройство, при котором механическая вентиляция может снизить потребность в энергии дыхание

5. Ожидаемое течение, например, ожидаемое снижение количества пациентов или предстоящий перевод

Функция

Механическая вентиляция легких работает с применением дыхания с положительным давлением и зависит от податливости и сопротивления дыхательной системы, на которое влияет то, как Аппарат ИВЛ должен создать большое давление, чтобы обеспечить заданный дыхательный объем (TV).TV — это объем воздуха, попадающего в легкие при вдохе. [1] Комплаенс и сопротивление являются динамическими и могут зависеть от болезненного состояния (состояний), которое привело к интубации. Понимание изменений в податливости и сопротивлении позволит вам выбрать правильные стратегии вентилятора.

Существует четыре ступени ИВЛ. Есть триггерная фаза, фаза вдоха, фаза цикла и фаза выдоха. Фаза запуска — это инициирование вдоха, которое запускается усилием пациента или заданными параметрами механическим вентилятором.Вдыхание воздуха пациентом определяет фазу вдоха. Фаза цикла — это краткий момент, когда вдох прекращается, но до начала выдоха. Фаза выдоха — это пассивный выдох воздуха пациентом.

После того, как принято решение о переводе пациента на искусственную вентиляцию легких, врачу может быть предложено несколько различных вариантов настройки аппарата ИВЛ. Существует множество режимов вентиляции, например, вспомогательное управление (AC), синхронизированная прерывистая механическая вентиляция (SIMV) и вентиляция с поддержкой давлением (PSV).[2] Затем вентилятор может быть настроен на обеспечение заданного объема или давления. Несколько ведущих специалистов в области экстренной медицины и реанимации рекомендуют использовать регулятор громкости (VAC) как простой в использовании, безопасный и доступный на всех аппаратах ИВЛ. [3] Кроме того, он обеспечивает полную поддержку аппарата ИВЛ, снимая усталость у пациентов в критическом состоянии.

После выбора режима необходимо настроить остальные параметры на аппарате ИВЛ. Эти параметры включают частоту дыхания (RR), скорость вдоха (IFR), долю вдыхаемого кислорода (FI02) и положительное давление в конце выдоха (PEEP).Частота дыхания обычно регулируется, чтобы приблизиться к нормокапнии или компенсировать тяжелый ацидоз. Скорость вдоха — это скорость вдоха, обычно выражаемая в литрах в минуту. [2] FI02 — это доля вдыхаемого воздуха, и ее следует установить на самый низкий уровень, чтобы достичь SP02 от 92% до 96%, поскольку гипероксемия, как было показано, увеличивает смертность у тяжелобольных пациентов. [4] ПДКВ используется для увеличения функциональной остаточной емкости и открытия коллапсируемых альвеол стента, что снижает ателектатическую травму.[1] Наконец, все пациенты на ИВЛ должны иметь изголовье кровати, приподнятое не менее чем на 30 градусов, и иметь непрерывный мониторинг содержания углекислого газа (CO2) (ETCO2) в конце выдоха. Согласно Кокрановскому обзору 2016 г., посвященному вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), «положение полулежа (от 30 ° до 60 °) снижает клинически подозрение на ВАП на 25,7% по сравнению с положением лежа на спине от 0 ° до 10 °», однако они признают что данные сильно ограничены. [5]

Проблемы, вызывающие озабоченность

При помещении пациента на искусственную вентиляцию легких происходит изменение естественной вентиляции с отрицательным давлением на вентиляцию с положительным давлением; это повлияет на физиологию сердца и легких и может изменить гемодинамический статус пациента.Добавление вентиляции с положительным давлением увеличивает межгрудное давление. Повышение межгрудного давления приведет к уменьшению преднагрузки правого желудочка, а также преднагрузки и постнагрузки левого желудочка. Это также увеличит постнагрузку правого желудочка. [6] Хотя эти эффекты могут иметь минимальные изменения в гемодинамике здорового человека, они могут вызвать глубокие изменения в гемодинамике тяжелобольного пациента. Например, пациенту с острым отеком легких будет полезна уменьшенная преднагрузка, а пациенту с септическим шоком — нет.

Клиническая значимость

Можно выбрать три клинические стратегии для помощи в управлении аппаратом ИВЛ.

Стратегия защиты легких

Эту стратегию следует использовать для любого пациента, у которого может развиться острое повреждение легких (ОПЛ) или у которого имеется риск прогрессирования болезненного состояния до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Эта стратегия низкого дыхательного объема (LTV) была разработана после знаковых испытаний ARDSnet, в частности исследования ARMA, которое показало, что вентиляция с низким дыхательным объемом у пациентов с ARDS улучшает смертность.[7] Этот метод используется для предотвращения баротравмы, объемной травмы и ателектатической травмы. Пневмония, тяжелая аспирация, панкреатит и сепсис являются примерами пациентов с острым потенциалом развития ОЛИ, и их следует лечить с помощью стратегии LTV.

Дыхательный объем (TV) должен быть изначально установлен на уровне 6 мл / кг, исходя из идеальной массы тела. [8] [7] [9] [10] По мере того, как у пациентов развивается ОПН и прогрессирует ОРДС, их легкие постепенно восстанавливаются и развиваются шунты, что приводит к снижению функционального объема легких.[3] Стратегия низкого дыхательного объема компенсирует уменьшенный функциональный объем легких. Дыхательный объем не следует регулировать исходя из минутной вентиляции. Частота дыхания регулируется в зависимости от минутной вентиляции и кислотно-щелочного статуса пациента. Начальная частота дыхания 16 в минуту подходит большинству пациентов для достижения нормокапнии. [11] Анализ газов крови должен быть отправлен примерно через 30 минут после начала ИВЛ, а частота дыхания должна быть скорректирована в зависимости от кислотно-щелочного статуса и PaCO2 пациента.Нормокапния — это РаСО2 40 мм рт. Если PaCO2 значительно больше 40, то RR следует увеличить. Если PaCO2 значительно ниже 40, то RR следует уменьшить. Важно помнить, что ETCO2 не является надежным индикатором PaCO2, поскольку на ETCO2 могут влиять физиологический шунт, мертвое пространство и снижение сердечного выброса. Скорость инспираторного потока должна быть 60 л / мин. Если во время инициации вдоха кажется, что пациент пытается вдохнуть больше, он может увеличиться.[3]

Сразу после интубации следует попытаться снизить FI02 до 40%, чтобы избежать гипероксемии. [4] Отсюда регулировка FI02 и PEEP одновременно контролируется в стратегии защиты легких. Трудность оксигенации при ОПН возникает из-за не задействованных альвеол и физиологического шунта. Чтобы противодействовать этому, вы должны увеличивать FIO2 и PEEP вместе. Цель оксигенации 88% -95% должна соответствовать протоколу ARDSnet. [9]

Таблица 1. Протокол ARDSnet PEEP / FIO2 [9]

При подключении пациента к ИВЛ важно часто переоценивать ее влияние на пациента, особенно на альвеолы.Эта оценка проводится путем изучения давления плато и движущего давления. Давление плато — это давление на небольшие дыхательные пути и альвеолы. Давление плато должно быть ниже 30, чтобы предотвратить объемную травму, которая является повреждением легкого, вторичным по отношению к чрезмерному растяжению альвеол. Чтобы получить давление плато, необходимо сделать паузу на вдохе. У большинства аппаратов ИВЛ есть кнопка для его расчета. Движущее давление — это отношение дыхательного объема к податливости легких, что дает приблизительное значение «функционального» количества легкого, которое не было де-рекрутировано или шунтировано.[12] Движущее давление можно рассчитать, просто вычтя величину PEEP из давления плато. [12] Давление движения должно оставаться ниже 14. Если плато и давление движения начинают превышать эти пределы, уменьшите TV до 4 мл / кг. Частоту дыхания можно увеличить, чтобы компенсировать уменьшение минутной вентиляции, хотя может потребоваться разрешающая гиперкапния. Допустимая гиперкапния — это «стратегия вентиляции, позволяющая нефизиологически высокому парциальному давлению углекислого газа (PCO)», чтобы обеспечить защитную вентиляцию легких с низкими дыхательными объемами.»[13] Было обнаружено, что приемы набора увеличивают смертность при умеренном и тяжелом ОРДС и не должны использоваться в повседневной практике. [14]

Обструктивная стратегия

Как правило, пациенты с обструктивным заболеванием легких (СТАРЫЕ), такими как астма и ХОБЛ, часто получают неинвазивную вентиляцию легких. Однако иногда они требуют интубации и помещения на ИВЛ. Обструктивная болезнь легких характеризуется сужением дыхательных путей и коллапсом мелких дыхательных путей на выдохе.[1] Это состояние приводит к увеличению сопротивления воздушного потока и уменьшению потока выдоха, в результате чего требуется больше времени для полного выдоха дыхательного объема. Если вдох начинается до выдоха полного дыхательного объема, то в грудной клетке остается немного остаточного воздуха. Внутригрудное давление увеличивается по мере того, как все больше и больше воздуха попадает в альвеолы. Это давление называется авто-PEEP, и это давление необходимо преодолевать во время вдоха. По мере увеличения количества воздуха, заключенного в грудной клетке, вы должны сгладить диафрагму и расширить легкие, уменьшая податливость, что называется динамической гиперинфляцией.По мере развития авто-PEEP и динамической гиперинфляции увеличивается работа дыхания, снижается эффективность вдоха и возможна гемодинамическая нестабильность из-за высокого внутригрудного давления. Принимая во внимание эти уникальные обстоятельства у пожилых людей, применяемая искусственная вентиляция легких должна компенсировать это патологически повышенное внутригрудное давление. Кроме того, вентиляция легких должна сочетаться с максимальной медикаментозной терапией, такой как ингаляторы, чтобы обратить обструктивный процесс вспять.

Самая важная вещь, которую необходимо выполнить при управлении вентилятором у пациента с обструкцией, — это увеличить фазу выдоха, предоставив больше времени для выдоха, что снизит авто-PEEP и динамическую гиперинфляцию.[1] [3] [11] Важно помнить, что большинству пациентов потребуется глубокая седация, чтобы не слишком часто дышать аппаратом ИВЛ. Дыхательный объем должен быть установлен на уровне 8 мл / кг, а частота дыхания должна начинаться с десяти вдохов в минуту. [3] Эти настройки обеспечат достаточно времени для полного выдоха и, следовательно, снижения авто-PEEP, которое имеет тенденцию использовать вышеописанную стратегию пермиссивной гиперкапнии, фокусируясь на пониженных дыхательных объемах и оксигенации выше повышенного PaCO2.Скорость инспираторного потока должна быть установлена ​​на уровне 60 л / мин. FI02 следует установить на 40% после начала вентиляции. Поскольку обструктивное заболевание легких обычно является проблемой вентиляции, а не оксигенации, FIO2 не нужно увеличивать. Следует использовать минимальное ПДКВ, при этом некоторые исследования рекомендуют нулевое ПДКВ, в то время как некоторые рекомендуют небольшое количество ПДКВ, чтобы помочь преодолеть авто-ПДКВ. Давление плато должно быть меньше 30.

Форма волны вентилятора требует тщательной оценки.Если форма волны не достигает нуля к началу нового вдоха, тогда ЧД необходимо уменьшить, иначе гиперинфляция и авто-ПДКВ возрастут. Если у пациента с обструкцией внезапно обесцвечивается или падает артериальное давление, его следует отсоединить от вентиляционного отверстия, чтобы дать возможность сделать полный выдох, и врач будет нажимать ему на грудь для облегчения выдоха. После этого необходимо провести полное обследование, чтобы исключить пневмоторакс из-за объемной травмы. [11] Если давление плато хронически высокое, то следует исключить и пневмоторакс.

Промежуточная стратегия

Исследование PReVENT не показало разницы в стратегии промежуточного дыхательного объема (10 мл / кг) и стратегии низкого дыхательного объема (6 мл / кг) у пациентов без ОРДС. [15] Если пациента помещают на искусственную вентиляцию легких и у него нет обструктивной физиологии или риска развития острого повреждения легких, можно использовать стратегию промежуточного дыхательного объема с использованием 8-10 мл / кг. Как правило, поскольку у этого пациента не будет проблем с оксигенацией или вентиляцией, можно использовать минимальные настройки вентилятора.Разумной отправной точкой является дыхательный объем 8 мл / кг, RR 16, IFR 60 л / мин, FIO2 40% и PEEP 5, с титрованием по мере необходимости.

Вентиляция для сброса давления в дыхательных путях

APRV — это форма постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), характеризующаяся синхронизированным сбросом давления с одновременным спонтанным дыханием. [16] (См. Рис. 1). Ранее считавшийся стратегией спасения, APRV недавно получил признание в качестве основного режима вентиляции.Показания для лечения острой травмы легких (ОПЛ) / острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), мультифокальной пневмонии и тяжелого ателектаза делают его очень привлекательным вариантом для искусственной вентиляции легких.

APRV функционирует, обеспечивая постоянное давление, чтобы держать легкие открытыми, с замедленным высвобождением для снижения установленного давления. [17] [18] Фаза непрерывного давления APRV передает давление на грудную стенку, что позволяет задействовать как проксимальные, так и дистальные альвеолы. Длительная непрерывная фаза давления с короткой фазой сброса позволяет избежать непрерывных циклов набора-прекращения набора в настройках вентиляции для контроля давления / объема.[19] Это помогает избежать ателектравмы, баротравмы и, как следствие, повреждения легких, вызванного вентилятором. [19] (См. Рис. 2). Выброс по времени позволяет сделать пассивный выдох и улучшить выведение CO2. Поскольку APRV основывается на спонтанной вентиляции, он требует меньше седативных средств, чем традиционные методы, таким образом смягчая побочные эффекты, вызванные седативным действием. Преимущество спонтанного дыхания заключается в увеличении объема легких в конце выдоха, уменьшении ателектазов и улучшении вентиляции в зависимых областях легких.[19] Самопроизвольное дыхание дополнительно улучшает гемодинамический профиль за счет снижения внутригрудного давления, тем самым улучшая преднагрузку и сердечный выброс.

Настройка APRV требует настройки четырех основных переменных: P-high, P-low, T-high и T-low. [17] [18] P-high — это постоянное установленное давление, а P-low — это часть цикла для сброса давления. T-high — это время, в течение которого установлено постоянное давление, а T-low — это продолжительность фазы сброса. Пациент должен быть переведен на AC / VC сразу после интубации, пока не пройдет паралич.Затем следует выполнить задержку вдоха для определения давления плато. Давление на этом плато становится P-высоким и обычно должно составлять около 27-29 см вод. Ст., Хотя пациентам с ожирением может потребоваться более высокое давление. P-low обычно устанавливается на 0. Однако обычно существует внутреннее ПДКВ, поскольку полного выдоха не происходит. T-high обычно устанавливается на 4-6 секунд, в то время как T-low на 0,2-8 секунды при рестриктивном заболевании легких и 0,8-1,5 секунды при обструктивном заболевании легких. Чтобы правильно установить T-low, вам следует изучить кривую времени потока на аппарате ИВЛ.T-low должен быть установлен примерно на 75% от максимальной скорости выдоха (PEFR). [19] [17] (См. Рис. 3). Т-низкий необходимо постоянно корректировать до 75% от PEFR, поскольку легкие восстанавливаются с течением времени. FI02 следует титровать вниз, когда пациент находится на APRV и чувствует себя комфортно.

Самопроизвольное дыхание имеет первостепенное значение при APRV; таким образом, необходимо добавить небольшое количество поддержки давлением или автоматическую компенсацию трубки, чтобы учесть внутреннее сопротивление эндотрахеальной трубки. [17] Гипоксемию можно исправить, увеличив P-high и T-high.[17] Гипоксемию также можно исправить, сократив T-low. В APRV допускается разрешенная гиперкапния. Однако при необходимости гиперкапнию можно исправить, уменьшив седативный эффект и / или увеличив P-high и T-high. В дальнейшем это можно исправить, увеличив T-low. Однако повышение T-low может быть проблематичным, поскольку APRV зависит от внутреннего PEEP (iPEEP), чтобы держать легкие открытыми во время P-low. Если T-low увеличивается, iPEEP будет уменьшаться, что может привести к прекращению рекрутирования альвеол.

Прочие вопросы

Перед тем, как начать искусственную вентиляцию легких, следует также подумать, какие лекарства следует принимать для снятия боли после интубации и седации.Рекомендуется стратегия седации «прежде всего — обезболивание», при этом наиболее часто используемым агентом является фентанил из-за его щадящих свойств, т. Е. Минимально индуцирующих гипотензию гемодинамических свойств. [20] [21] Если во время режима обезболивания и седации пациент все еще находится в возбужденном состоянии, могут быть добавлены дополнительные агенты, такие как пропофол, в зависимости от гемодинамики пациента и клинических потребностей. Рентген грудной клетки и анализ газов крови должны быть получены для определения правильного эндотрахеального размещения и оценки минутной вентиляции.Многие центры сейчас используют ультразвук для подтверждения установки эндотрахеальной трубки (ЭТТ); однако его использование не стало стандартом лечения. Давление плато следует часто проверять, чтобы оценить целостность альвеол.

Если у пациента внезапно обесцвечивается, необходимо следовать мнемонике DOPES, чтобы определить причины проблемы. DOPES означает смещение, обструкцию ЭТТ или дыхательных путей, пневмоторакс / тромбоэмболию легочной артерии / отек легких, отказ оборудования и сложное дыхание.Пациента следует немедленно отключить от аппарата ИВЛ и переключить на маску клапана мешка. Человек, набирающий мешок, должен спокойно проветрить воздух и сделать полный выдох. После этого следует придерживаться системного подхода. У пациента по-прежнему хорошая форма волны на ETCO2? В противном случае возможно смещение трубки ET. Легко или с трудом переносится пациент? Если сбор мешков затруднен, это сообщит вам о некоторых проблемах с обструкцией, таких как закупорка ЭТ-трубки, пневмоторакс или бронхоспазм.Если пациент легко кладет мешок в мешок и SpO2 быстро растет, это указывает на неисправность оборудования. Пока это находится на стадии оценки, другой поставщик медицинских услуг должен обследовать пациента с помощью УЗИ легких и сердца, а рентген грудной клетки должен быть получен как можно скорее. Тромбоэмболия легочной артерии должна быть рассмотрена, если не обнаружено другой причины десатурации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение пациента, находящегося на ИВЛ, требует межпрофессиональной команды с участием врачей, медсестер и респираторных терапевтов.Хорошее общение в команде имеет первостепенное значение. Респираторные терапевты играют решающую роль в ведении пациентов, находящихся на ИВЛ, и их опыт должен широко использоваться [22]. Наконец, только один специализированный специалист должен отвечать за вентилятор, и изменения вентиляции не должны производиться без связи с другими, ответственными за пациента. [Уровень III]

Механическая вентиляция — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Хотя механическая вентиляция может быть сложной и, казалось бы, труднодостижимой темой, ожидается, что медицинские работники, работающие с тяжелобольными пациентами, имеют базовые знания в области управления пациента на аппарате ИВЛ.Кроме того, медработники также должны понимать, как применение механической вентиляции влияет на физиологию пациента и реакцию на болезненные состояния. Основное внимание в этом мероприятии будет уделяться ведению интубированного пациента в первые несколько часов оказания помощи по ИВЛ, а также будут рассмотрены основы ИВЛ и выделены стратегии ИВЛ при ведении пациента межпрофессиональной командой.

Цели:

• Объясните основы управления аппаратом ИВЛ.

• Опишите различные стратегии ИВЛ, используемые при различных заболеваниях.

• Укажите основные осложнения ИВЛ.

• Обобщите преимущества пациента, получающего искусственную вентиляцию легких.

Введение

Хотя механическая вентиляция легких может быть сложной и, казалось бы, неуловимой темой, ожидается, что врачи и медицинские работники, работающие с тяжелобольными пациентами, имеют базовые знания о ведении пациента на аппарате ИВЛ.Кроме того, медработники также должны понимать, как применение механической вентиляции влияет на физиологию пациента и реакцию на болезненные состояния. В этой статье основное внимание будет уделено ведению интубированного пациента в первые несколько часов лечения на ИВЛ. В нем будут рассмотрены основы механической вентиляции легких.

Основные показания для искусственной вентиляции легких: [1]

1. Защита дыхательных путей у пациента с обструкцией или с динамическими дыхательными путями, e.g., от травмы или инфекции ротоглотки

2. Гиперкапническая респираторная недостаточность из-за уменьшения минутной вентиляции

3. Гипоксемическая дыхательная недостаточность из-за недостаточности оксигенации

4. Сердечно-сосудистое расстройство, при котором механическая вентиляция может снизить потребность в энергии дыхание

5. Ожидаемое течение, например, ожидаемое снижение количества пациентов или предстоящий перевод

Функция

Механическая вентиляция легких работает с применением дыхания с положительным давлением и зависит от податливости и сопротивления дыхательной системы, на которое влияет то, как Аппарат ИВЛ должен создать большое давление, чтобы обеспечить заданный дыхательный объем (TV).TV — это объем воздуха, попадающего в легкие при вдохе. [1] Комплаенс и сопротивление являются динамическими и могут зависеть от болезненного состояния (состояний), которое привело к интубации. Понимание изменений в податливости и сопротивлении позволит вам выбрать правильные стратегии вентилятора.

Существует четыре ступени ИВЛ. Есть триггерная фаза, фаза вдоха, фаза цикла и фаза выдоха. Фаза запуска — это инициирование вдоха, которое запускается усилием пациента или заданными параметрами механическим вентилятором.Вдыхание воздуха пациентом определяет фазу вдоха. Фаза цикла — это краткий момент, когда вдох прекращается, но до начала выдоха. Фаза выдоха — это пассивный выдох воздуха пациентом.

После того, как принято решение о переводе пациента на искусственную вентиляцию легких, врачу может быть предложено несколько различных вариантов настройки аппарата ИВЛ. Существует множество режимов вентиляции, например, вспомогательное управление (AC), синхронизированная прерывистая механическая вентиляция (SIMV) и вентиляция с поддержкой давлением (PSV).[2] Затем вентилятор может быть настроен на обеспечение заданного объема или давления. Несколько ведущих специалистов в области экстренной медицины и реанимации рекомендуют использовать регулятор громкости (VAC) как простой в использовании, безопасный и доступный на всех аппаратах ИВЛ. [3] Кроме того, он обеспечивает полную поддержку аппарата ИВЛ, снимая усталость у пациентов в критическом состоянии.

После выбора режима необходимо настроить остальные параметры на аппарате ИВЛ. Эти параметры включают частоту дыхания (RR), скорость вдоха (IFR), долю вдыхаемого кислорода (FI02) и положительное давление в конце выдоха (PEEP).Частота дыхания обычно регулируется, чтобы приблизиться к нормокапнии или компенсировать тяжелый ацидоз. Скорость вдоха — это скорость вдоха, обычно выражаемая в литрах в минуту. [2] FI02 — это доля вдыхаемого воздуха, и ее следует установить на самый низкий уровень, чтобы достичь SP02 от 92% до 96%, поскольку гипероксемия, как было показано, увеличивает смертность у тяжелобольных пациентов. [4] ПДКВ используется для увеличения функциональной остаточной емкости и открытия коллапсируемых альвеол стента, что снижает ателектатическую травму.[1] Наконец, все пациенты на ИВЛ должны иметь изголовье кровати, приподнятое не менее чем на 30 градусов, и иметь непрерывный мониторинг содержания углекислого газа (CO2) (ETCO2) в конце выдоха. Согласно Кокрановскому обзору 2016 г., посвященному вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), «положение полулежа (от 30 ° до 60 °) снижает клинически подозрение на ВАП на 25,7% по сравнению с положением лежа на спине от 0 ° до 10 °», однако они признают что данные сильно ограничены. [5]

Проблемы, вызывающие озабоченность

При помещении пациента на искусственную вентиляцию легких происходит изменение естественной вентиляции с отрицательным давлением на вентиляцию с положительным давлением; это повлияет на физиологию сердца и легких и может изменить гемодинамический статус пациента.Добавление вентиляции с положительным давлением увеличивает межгрудное давление. Повышение межгрудного давления приведет к уменьшению преднагрузки правого желудочка, а также преднагрузки и постнагрузки левого желудочка. Это также увеличит постнагрузку правого желудочка. [6] Хотя эти эффекты могут иметь минимальные изменения в гемодинамике здорового человека, они могут вызвать глубокие изменения в гемодинамике тяжелобольного пациента. Например, пациенту с острым отеком легких будет полезна уменьшенная преднагрузка, а пациенту с септическим шоком — нет.

Клиническая значимость

Можно выбрать три клинические стратегии для помощи в управлении аппаратом ИВЛ.

Стратегия защиты легких

Эту стратегию следует использовать для любого пациента, у которого может развиться острое повреждение легких (ОПЛ) или у которого имеется риск прогрессирования болезненного состояния до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Эта стратегия низкого дыхательного объема (LTV) была разработана после знаковых испытаний ARDSnet, в частности исследования ARMA, которое показало, что вентиляция с низким дыхательным объемом у пациентов с ARDS улучшает смертность.[7] Этот метод используется для предотвращения баротравмы, объемной травмы и ателектатической травмы. Пневмония, тяжелая аспирация, панкреатит и сепсис являются примерами пациентов с острым потенциалом развития ОЛИ, и их следует лечить с помощью стратегии LTV.

Дыхательный объем (TV) должен быть изначально установлен на уровне 6 мл / кг, исходя из идеальной массы тела. [8] [7] [9] [10] По мере того, как у пациентов развивается ОПН и прогрессирует ОРДС, их легкие постепенно восстанавливаются и развиваются шунты, что приводит к снижению функционального объема легких.[3] Стратегия низкого дыхательного объема компенсирует уменьшенный функциональный объем легких. Дыхательный объем не следует регулировать исходя из минутной вентиляции. Частота дыхания регулируется в зависимости от минутной вентиляции и кислотно-щелочного статуса пациента. Начальная частота дыхания 16 в минуту подходит большинству пациентов для достижения нормокапнии. [11] Анализ газов крови должен быть отправлен примерно через 30 минут после начала ИВЛ, а частота дыхания должна быть скорректирована в зависимости от кислотно-щелочного статуса и PaCO2 пациента.Нормокапния — это РаСО2 40 мм рт. Если PaCO2 значительно больше 40, то RR следует увеличить. Если PaCO2 значительно ниже 40, то RR следует уменьшить. Важно помнить, что ETCO2 не является надежным индикатором PaCO2, поскольку на ETCO2 могут влиять физиологический шунт, мертвое пространство и снижение сердечного выброса. Скорость инспираторного потока должна быть 60 л / мин. Если во время инициации вдоха кажется, что пациент пытается вдохнуть больше, он может увеличиться.[3]

Сразу после интубации следует попытаться снизить FI02 до 40%, чтобы избежать гипероксемии. [4] Отсюда регулировка FI02 и PEEP одновременно контролируется в стратегии защиты легких. Трудность оксигенации при ОПН возникает из-за не задействованных альвеол и физиологического шунта. Чтобы противодействовать этому, вы должны увеличивать FIO2 и PEEP вместе. Цель оксигенации 88% -95% должна соответствовать протоколу ARDSnet. [9]

Таблица 1. Протокол ARDSnet PEEP / FIO2 [9]

При подключении пациента к ИВЛ важно часто переоценивать ее влияние на пациента, особенно на альвеолы.Эта оценка проводится путем изучения давления плато и движущего давления. Давление плато — это давление на небольшие дыхательные пути и альвеолы. Давление плато должно быть ниже 30, чтобы предотвратить объемную травму, которая является повреждением легкого, вторичным по отношению к чрезмерному растяжению альвеол. Чтобы получить давление плато, необходимо сделать паузу на вдохе. У большинства аппаратов ИВЛ есть кнопка для его расчета. Движущее давление — это отношение дыхательного объема к податливости легких, что дает приблизительное значение «функционального» количества легкого, которое не было де-рекрутировано или шунтировано.[12] Движущее давление можно рассчитать, просто вычтя величину PEEP из давления плато. [12] Давление движения должно оставаться ниже 14. Если плато и давление движения начинают превышать эти пределы, уменьшите TV до 4 мл / кг. Частоту дыхания можно увеличить, чтобы компенсировать уменьшение минутной вентиляции, хотя может потребоваться разрешающая гиперкапния. Допустимая гиперкапния — это «стратегия вентиляции, позволяющая нефизиологически высокому парциальному давлению углекислого газа (PCO)», чтобы обеспечить защитную вентиляцию легких с низкими дыхательными объемами.»[13] Было обнаружено, что приемы набора увеличивают смертность при умеренном и тяжелом ОРДС и не должны использоваться в повседневной практике. [14]

Обструктивная стратегия

Как правило, пациенты с обструктивным заболеванием легких (СТАРЫЕ), такими как астма и ХОБЛ, часто получают неинвазивную вентиляцию легких. Однако иногда они требуют интубации и помещения на ИВЛ. Обструктивная болезнь легких характеризуется сужением дыхательных путей и коллапсом мелких дыхательных путей на выдохе.[1] Это состояние приводит к увеличению сопротивления воздушного потока и уменьшению потока выдоха, в результате чего требуется больше времени для полного выдоха дыхательного объема. Если вдох начинается до выдоха полного дыхательного объема, то в грудной клетке остается немного остаточного воздуха. Внутригрудное давление увеличивается по мере того, как все больше и больше воздуха попадает в альвеолы. Это давление называется авто-PEEP, и это давление необходимо преодолевать во время вдоха. По мере увеличения количества воздуха, заключенного в грудной клетке, вы должны сгладить диафрагму и расширить легкие, уменьшая податливость, что называется динамической гиперинфляцией.По мере развития авто-PEEP и динамической гиперинфляции увеличивается работа дыхания, снижается эффективность вдоха и возможна гемодинамическая нестабильность из-за высокого внутригрудного давления. Принимая во внимание эти уникальные обстоятельства у пожилых людей, применяемая искусственная вентиляция легких должна компенсировать это патологически повышенное внутригрудное давление. Кроме того, вентиляция легких должна сочетаться с максимальной медикаментозной терапией, такой как ингаляторы, чтобы обратить обструктивный процесс вспять.

Самая важная вещь, которую необходимо выполнить при управлении вентилятором у пациента с обструкцией, — это увеличить фазу выдоха, предоставив больше времени для выдоха, что снизит авто-PEEP и динамическую гиперинфляцию.[1] [3] [11] Важно помнить, что большинству пациентов потребуется глубокая седация, чтобы не слишком часто дышать аппаратом ИВЛ. Дыхательный объем должен быть установлен на уровне 8 мл / кг, а частота дыхания должна начинаться с десяти вдохов в минуту. [3] Эти настройки обеспечат достаточно времени для полного выдоха и, следовательно, снижения авто-PEEP, которое имеет тенденцию использовать вышеописанную стратегию пермиссивной гиперкапнии, фокусируясь на пониженных дыхательных объемах и оксигенации выше повышенного PaCO2.Скорость инспираторного потока должна быть установлена ​​на уровне 60 л / мин. FI02 следует установить на 40% после начала вентиляции. Поскольку обструктивное заболевание легких обычно является проблемой вентиляции, а не оксигенации, FIO2 не нужно увеличивать. Следует использовать минимальное ПДКВ, при этом некоторые исследования рекомендуют нулевое ПДКВ, в то время как некоторые рекомендуют небольшое количество ПДКВ, чтобы помочь преодолеть авто-ПДКВ. Давление плато должно быть меньше 30.

Форма волны вентилятора требует тщательной оценки.Если форма волны не достигает нуля к началу нового вдоха, тогда ЧД необходимо уменьшить, иначе гиперинфляция и авто-ПДКВ возрастут. Если у пациента с обструкцией внезапно обесцвечивается или падает артериальное давление, его следует отсоединить от вентиляционного отверстия, чтобы дать возможность сделать полный выдох, и врач будет нажимать ему на грудь для облегчения выдоха. После этого необходимо провести полное обследование, чтобы исключить пневмоторакс из-за объемной травмы. [11] Если давление плато хронически высокое, то следует исключить и пневмоторакс.

Промежуточная стратегия

Исследование PReVENT не показало разницы в стратегии промежуточного дыхательного объема (10 мл / кг) и стратегии низкого дыхательного объема (6 мл / кг) у пациентов без ОРДС. [15] Если пациента помещают на искусственную вентиляцию легких и у него нет обструктивной физиологии или риска развития острого повреждения легких, можно использовать стратегию промежуточного дыхательного объема с использованием 8-10 мл / кг. Как правило, поскольку у этого пациента не будет проблем с оксигенацией или вентиляцией, можно использовать минимальные настройки вентилятора.Разумной отправной точкой является дыхательный объем 8 мл / кг, RR 16, IFR 60 л / мин, FIO2 40% и PEEP 5, с титрованием по мере необходимости.

Вентиляция для сброса давления в дыхательных путях

APRV — это форма постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), характеризующаяся синхронизированным сбросом давления с одновременным спонтанным дыханием. [16] (См. Рис. 1). Ранее считавшийся стратегией спасения, APRV недавно получил признание в качестве основного режима вентиляции.Показания для лечения острой травмы легких (ОПЛ) / острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), мультифокальной пневмонии и тяжелого ателектаза делают его очень привлекательным вариантом для искусственной вентиляции легких.

APRV функционирует, обеспечивая постоянное давление, чтобы держать легкие открытыми, с замедленным высвобождением для снижения установленного давления. [17] [18] Фаза непрерывного давления APRV передает давление на грудную стенку, что позволяет задействовать как проксимальные, так и дистальные альвеолы. Длительная непрерывная фаза давления с короткой фазой сброса позволяет избежать непрерывных циклов набора-прекращения набора в настройках вентиляции для контроля давления / объема.[19] Это помогает избежать ателектравмы, баротравмы и, как следствие, повреждения легких, вызванного вентилятором. [19] (См. Рис. 2). Выброс по времени позволяет сделать пассивный выдох и улучшить выведение CO2. Поскольку APRV основывается на спонтанной вентиляции, он требует меньше седативных средств, чем традиционные методы, таким образом смягчая побочные эффекты, вызванные седативным действием. Преимущество спонтанного дыхания заключается в увеличении объема легких в конце выдоха, уменьшении ателектазов и улучшении вентиляции в зависимых областях легких.[19] Самопроизвольное дыхание дополнительно улучшает гемодинамический профиль за счет снижения внутригрудного давления, тем самым улучшая преднагрузку и сердечный выброс.

Настройка APRV требует настройки четырех основных переменных: P-high, P-low, T-high и T-low. [17] [18] P-high — это постоянное установленное давление, а P-low — это часть цикла для сброса давления. T-high — это время, в течение которого установлено постоянное давление, а T-low — это продолжительность фазы сброса. Пациент должен быть переведен на AC / VC сразу после интубации, пока не пройдет паралич.Затем следует выполнить задержку вдоха для определения давления плато. Давление на этом плато становится P-высоким и обычно должно составлять около 27-29 см вод. Ст., Хотя пациентам с ожирением может потребоваться более высокое давление. P-low обычно устанавливается на 0. Однако обычно существует внутреннее ПДКВ, поскольку полного выдоха не происходит. T-high обычно устанавливается на 4-6 секунд, в то время как T-low на 0,2-8 секунды при рестриктивном заболевании легких и 0,8-1,5 секунды при обструктивном заболевании легких. Чтобы правильно установить T-low, вам следует изучить кривую времени потока на аппарате ИВЛ.T-low должен быть установлен примерно на 75% от максимальной скорости выдоха (PEFR). [19] [17] (См. Рис. 3). Т-низкий необходимо постоянно корректировать до 75% от PEFR, поскольку легкие восстанавливаются с течением времени. FI02 следует титровать вниз, когда пациент находится на APRV и чувствует себя комфортно.

Самопроизвольное дыхание имеет первостепенное значение при APRV; таким образом, необходимо добавить небольшое количество поддержки давлением или автоматическую компенсацию трубки, чтобы учесть внутреннее сопротивление эндотрахеальной трубки. [17] Гипоксемию можно исправить, увеличив P-high и T-high.[17] Гипоксемию также можно исправить, сократив T-low. В APRV допускается разрешенная гиперкапния. Однако при необходимости гиперкапнию можно исправить, уменьшив седативный эффект и / или увеличив P-high и T-high. В дальнейшем это можно исправить, увеличив T-low. Однако повышение T-low может быть проблематичным, поскольку APRV зависит от внутреннего PEEP (iPEEP), чтобы держать легкие открытыми во время P-low. Если T-low увеличивается, iPEEP будет уменьшаться, что может привести к прекращению рекрутирования альвеол.

Прочие вопросы

Перед тем, как начать искусственную вентиляцию легких, следует также подумать, какие лекарства следует принимать для снятия боли после интубации и седации.Рекомендуется стратегия седации «прежде всего — обезболивание», при этом наиболее часто используемым агентом является фентанил из-за его щадящих свойств, т. Е. Минимально индуцирующих гипотензию гемодинамических свойств. [20] [21] Если во время режима обезболивания и седации пациент все еще находится в возбужденном состоянии, могут быть добавлены дополнительные агенты, такие как пропофол, в зависимости от гемодинамики пациента и клинических потребностей. Рентген грудной клетки и анализ газов крови должны быть получены для определения правильного эндотрахеального размещения и оценки минутной вентиляции.Многие центры сейчас используют ультразвук для подтверждения установки эндотрахеальной трубки (ЭТТ); однако его использование не стало стандартом лечения. Давление плато следует часто проверять, чтобы оценить целостность альвеол.

Если у пациента внезапно обесцвечивается, необходимо следовать мнемонике DOPES, чтобы определить причины проблемы. DOPES означает смещение, обструкцию ЭТТ или дыхательных путей, пневмоторакс / тромбоэмболию легочной артерии / отек легких, отказ оборудования и сложное дыхание.Пациента следует немедленно отключить от аппарата ИВЛ и переключить на маску клапана мешка. Человек, набирающий мешок, должен спокойно проветрить воздух и сделать полный выдох. После этого следует придерживаться системного подхода. У пациента по-прежнему хорошая форма волны на ETCO2? В противном случае возможно смещение трубки ET. Легко или с трудом переносится пациент? Если сбор мешков затруднен, это сообщит вам о некоторых проблемах с обструкцией, таких как закупорка ЭТ-трубки, пневмоторакс или бронхоспазм.Если пациент легко кладет мешок в мешок и SpO2 быстро растет, это указывает на неисправность оборудования. Пока это находится на стадии оценки, другой поставщик медицинских услуг должен обследовать пациента с помощью УЗИ легких и сердца, а рентген грудной клетки должен быть получен как можно скорее. Тромбоэмболия легочной артерии должна быть рассмотрена, если не обнаружено другой причины десатурации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение пациента, находящегося на ИВЛ, требует межпрофессиональной команды с участием врачей, медсестер и респираторных терапевтов.Хорошее общение в команде имеет первостепенное значение. Респираторные терапевты играют решающую роль в ведении пациентов, находящихся на ИВЛ, и их опыт должен широко использоваться [22]. Наконец, только один специализированный специалист должен отвечать за вентилятор, и изменения вентиляции не должны производиться без связи с другими, ответственными за пациента. [Уровень III]

Механическая вентиляция — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Хотя механическая вентиляция может быть сложной и, казалось бы, труднодостижимой темой, ожидается, что медицинские работники, работающие с тяжелобольными пациентами, имеют базовые знания в области управления пациента на аппарате ИВЛ.Кроме того, медработники также должны понимать, как применение механической вентиляции влияет на физиологию пациента и реакцию на болезненные состояния. Основное внимание в этом мероприятии будет уделяться ведению интубированного пациента в первые несколько часов оказания помощи по ИВЛ, а также будут рассмотрены основы ИВЛ и выделены стратегии ИВЛ при ведении пациента межпрофессиональной командой.

Цели:

• Объясните основы управления аппаратом ИВЛ.

• Опишите различные стратегии ИВЛ, используемые при различных заболеваниях.

• Укажите основные осложнения ИВЛ.

• Обобщите преимущества пациента, получающего искусственную вентиляцию легких.

Введение

Хотя механическая вентиляция легких может быть сложной и, казалось бы, неуловимой темой, ожидается, что врачи и медицинские работники, работающие с тяжелобольными пациентами, имеют базовые знания о ведении пациента на аппарате ИВЛ.Кроме того, медработники также должны понимать, как применение механической вентиляции влияет на физиологию пациента и реакцию на болезненные состояния. В этой статье основное внимание будет уделено ведению интубированного пациента в первые несколько часов лечения на ИВЛ. В нем будут рассмотрены основы механической вентиляции легких.

Основные показания для искусственной вентиляции легких: [1]

1. Защита дыхательных путей у пациента с обструкцией или с динамическими дыхательными путями, e.g., от травмы или инфекции ротоглотки

2. Гиперкапническая респираторная недостаточность из-за уменьшения минутной вентиляции

3. Гипоксемическая дыхательная недостаточность из-за недостаточности оксигенации

4. Сердечно-сосудистое расстройство, при котором механическая вентиляция может снизить потребность в энергии дыхание

5. Ожидаемое течение, например, ожидаемое снижение количества пациентов или предстоящий перевод

Функция

Механическая вентиляция легких работает с применением дыхания с положительным давлением и зависит от податливости и сопротивления дыхательной системы, на которое влияет то, как Аппарат ИВЛ должен создать большое давление, чтобы обеспечить заданный дыхательный объем (TV).TV — это объем воздуха, попадающего в легкие при вдохе. [1] Комплаенс и сопротивление являются динамическими и могут зависеть от болезненного состояния (состояний), которое привело к интубации. Понимание изменений в податливости и сопротивлении позволит вам выбрать правильные стратегии вентилятора.

Существует четыре ступени ИВЛ. Есть триггерная фаза, фаза вдоха, фаза цикла и фаза выдоха. Фаза запуска — это инициирование вдоха, которое запускается усилием пациента или заданными параметрами механическим вентилятором.Вдыхание воздуха пациентом определяет фазу вдоха. Фаза цикла — это краткий момент, когда вдох прекращается, но до начала выдоха. Фаза выдоха — это пассивный выдох воздуха пациентом.

После того, как принято решение о переводе пациента на искусственную вентиляцию легких, врачу может быть предложено несколько различных вариантов настройки аппарата ИВЛ. Существует множество режимов вентиляции, например, вспомогательное управление (AC), синхронизированная прерывистая механическая вентиляция (SIMV) и вентиляция с поддержкой давлением (PSV).[2] Затем вентилятор может быть настроен на обеспечение заданного объема или давления. Несколько ведущих специалистов в области экстренной медицины и реанимации рекомендуют использовать регулятор громкости (VAC) как простой в использовании, безопасный и доступный на всех аппаратах ИВЛ. [3] Кроме того, он обеспечивает полную поддержку аппарата ИВЛ, снимая усталость у пациентов в критическом состоянии.

После выбора режима необходимо настроить остальные параметры на аппарате ИВЛ. Эти параметры включают частоту дыхания (RR), скорость вдоха (IFR), долю вдыхаемого кислорода (FI02) и положительное давление в конце выдоха (PEEP).Частота дыхания обычно регулируется, чтобы приблизиться к нормокапнии или компенсировать тяжелый ацидоз. Скорость вдоха — это скорость вдоха, обычно выражаемая в литрах в минуту. [2] FI02 — это доля вдыхаемого воздуха, и ее следует установить на самый низкий уровень, чтобы достичь SP02 от 92% до 96%, поскольку гипероксемия, как было показано, увеличивает смертность у тяжелобольных пациентов. [4] ПДКВ используется для увеличения функциональной остаточной емкости и открытия коллапсируемых альвеол стента, что снижает ателектатическую травму.[1] Наконец, все пациенты на ИВЛ должны иметь изголовье кровати, приподнятое не менее чем на 30 градусов, и иметь непрерывный мониторинг содержания углекислого газа (CO2) (ETCO2) в конце выдоха. Согласно Кокрановскому обзору 2016 г., посвященному вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), «положение полулежа (от 30 ° до 60 °) снижает клинически подозрение на ВАП на 25,7% по сравнению с положением лежа на спине от 0 ° до 10 °», однако они признают что данные сильно ограничены. [5]

Проблемы, вызывающие озабоченность

При помещении пациента на искусственную вентиляцию легких происходит изменение естественной вентиляции с отрицательным давлением на вентиляцию с положительным давлением; это повлияет на физиологию сердца и легких и может изменить гемодинамический статус пациента.Добавление вентиляции с положительным давлением увеличивает межгрудное давление. Повышение межгрудного давления приведет к уменьшению преднагрузки правого желудочка, а также преднагрузки и постнагрузки левого желудочка. Это также увеличит постнагрузку правого желудочка. [6] Хотя эти эффекты могут иметь минимальные изменения в гемодинамике здорового человека, они могут вызвать глубокие изменения в гемодинамике тяжелобольного пациента. Например, пациенту с острым отеком легких будет полезна уменьшенная преднагрузка, а пациенту с септическим шоком — нет.

Клиническая значимость

Можно выбрать три клинические стратегии для помощи в управлении аппаратом ИВЛ.

Стратегия защиты легких

Эту стратегию следует использовать для любого пациента, у которого может развиться острое повреждение легких (ОПЛ) или у которого имеется риск прогрессирования болезненного состояния до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Эта стратегия низкого дыхательного объема (LTV) была разработана после знаковых испытаний ARDSnet, в частности исследования ARMA, которое показало, что вентиляция с низким дыхательным объемом у пациентов с ARDS улучшает смертность.[7] Этот метод используется для предотвращения баротравмы, объемной травмы и ателектатической травмы. Пневмония, тяжелая аспирация, панкреатит и сепсис являются примерами пациентов с острым потенциалом развития ОЛИ, и их следует лечить с помощью стратегии LTV.

Дыхательный объем (TV) должен быть изначально установлен на уровне 6 мл / кг, исходя из идеальной массы тела. [8] [7] [9] [10] По мере того, как у пациентов развивается ОПН и прогрессирует ОРДС, их легкие постепенно восстанавливаются и развиваются шунты, что приводит к снижению функционального объема легких.[3] Стратегия низкого дыхательного объема компенсирует уменьшенный функциональный объем легких. Дыхательный объем не следует регулировать исходя из минутной вентиляции. Частота дыхания регулируется в зависимости от минутной вентиляции и кислотно-щелочного статуса пациента. Начальная частота дыхания 16 в минуту подходит большинству пациентов для достижения нормокапнии. [11] Анализ газов крови должен быть отправлен примерно через 30 минут после начала ИВЛ, а частота дыхания должна быть скорректирована в зависимости от кислотно-щелочного статуса и PaCO2 пациента.Нормокапния — это РаСО2 40 мм рт. Если PaCO2 значительно больше 40, то RR следует увеличить. Если PaCO2 значительно ниже 40, то RR следует уменьшить. Важно помнить, что ETCO2 не является надежным индикатором PaCO2, поскольку на ETCO2 могут влиять физиологический шунт, мертвое пространство и снижение сердечного выброса. Скорость инспираторного потока должна быть 60 л / мин. Если во время инициации вдоха кажется, что пациент пытается вдохнуть больше, он может увеличиться.[3]

Сразу после интубации следует попытаться снизить FI02 до 40%, чтобы избежать гипероксемии. [4] Отсюда регулировка FI02 и PEEP одновременно контролируется в стратегии защиты легких. Трудность оксигенации при ОПН возникает из-за не задействованных альвеол и физиологического шунта. Чтобы противодействовать этому, вы должны увеличивать FIO2 и PEEP вместе. Цель оксигенации 88% -95% должна соответствовать протоколу ARDSnet. [9]

Таблица 1. Протокол ARDSnet PEEP / FIO2 [9]

При подключении пациента к ИВЛ важно часто переоценивать ее влияние на пациента, особенно на альвеолы.Эта оценка проводится путем изучения давления плато и движущего давления. Давление плато — это давление на небольшие дыхательные пути и альвеолы. Давление плато должно быть ниже 30, чтобы предотвратить объемную травму, которая является повреждением легкого, вторичным по отношению к чрезмерному растяжению альвеол. Чтобы получить давление плато, необходимо сделать паузу на вдохе. У большинства аппаратов ИВЛ есть кнопка для его расчета. Движущее давление — это отношение дыхательного объема к податливости легких, что дает приблизительное значение «функционального» количества легкого, которое не было де-рекрутировано или шунтировано.[12] Движущее давление можно рассчитать, просто вычтя величину PEEP из давления плато. [12] Давление движения должно оставаться ниже 14. Если плато и давление движения начинают превышать эти пределы, уменьшите TV до 4 мл / кг. Частоту дыхания можно увеличить, чтобы компенсировать уменьшение минутной вентиляции, хотя может потребоваться разрешающая гиперкапния. Допустимая гиперкапния — это «стратегия вентиляции, позволяющая нефизиологически высокому парциальному давлению углекислого газа (PCO)», чтобы обеспечить защитную вентиляцию легких с низкими дыхательными объемами.»[13] Было обнаружено, что приемы набора увеличивают смертность при умеренном и тяжелом ОРДС и не должны использоваться в повседневной практике. [14]

Обструктивная стратегия

Как правило, пациенты с обструктивным заболеванием легких (СТАРЫЕ), такими как астма и ХОБЛ, часто получают неинвазивную вентиляцию легких. Однако иногда они требуют интубации и помещения на ИВЛ. Обструктивная болезнь легких характеризуется сужением дыхательных путей и коллапсом мелких дыхательных путей на выдохе.[1] Это состояние приводит к увеличению сопротивления воздушного потока и уменьшению потока выдоха, в результате чего требуется больше времени для полного выдоха дыхательного объема. Если вдох начинается до выдоха полного дыхательного объема, то в грудной клетке остается немного остаточного воздуха. Внутригрудное давление увеличивается по мере того, как все больше и больше воздуха попадает в альвеолы. Это давление называется авто-PEEP, и это давление необходимо преодолевать во время вдоха. По мере увеличения количества воздуха, заключенного в грудной клетке, вы должны сгладить диафрагму и расширить легкие, уменьшая податливость, что называется динамической гиперинфляцией.По мере развития авто-PEEP и динамической гиперинфляции увеличивается работа дыхания, снижается эффективность вдоха и возможна гемодинамическая нестабильность из-за высокого внутригрудного давления. Принимая во внимание эти уникальные обстоятельства у пожилых людей, применяемая искусственная вентиляция легких должна компенсировать это патологически повышенное внутригрудное давление. Кроме того, вентиляция легких должна сочетаться с максимальной медикаментозной терапией, такой как ингаляторы, чтобы обратить обструктивный процесс вспять.

Самая важная вещь, которую необходимо выполнить при управлении вентилятором у пациента с обструкцией, — это увеличить фазу выдоха, предоставив больше времени для выдоха, что снизит авто-PEEP и динамическую гиперинфляцию.[1] [3] [11] Важно помнить, что большинству пациентов потребуется глубокая седация, чтобы не слишком часто дышать аппаратом ИВЛ. Дыхательный объем должен быть установлен на уровне 8 мл / кг, а частота дыхания должна начинаться с десяти вдохов в минуту. [3] Эти настройки обеспечат достаточно времени для полного выдоха и, следовательно, снижения авто-PEEP, которое имеет тенденцию использовать вышеописанную стратегию пермиссивной гиперкапнии, фокусируясь на пониженных дыхательных объемах и оксигенации выше повышенного PaCO2.Скорость инспираторного потока должна быть установлена ​​на уровне 60 л / мин. FI02 следует установить на 40% после начала вентиляции. Поскольку обструктивное заболевание легких обычно является проблемой вентиляции, а не оксигенации, FIO2 не нужно увеличивать. Следует использовать минимальное ПДКВ, при этом некоторые исследования рекомендуют нулевое ПДКВ, в то время как некоторые рекомендуют небольшое количество ПДКВ, чтобы помочь преодолеть авто-ПДКВ. Давление плато должно быть меньше 30.

Форма волны вентилятора требует тщательной оценки.Если форма волны не достигает нуля к началу нового вдоха, тогда ЧД необходимо уменьшить, иначе гиперинфляция и авто-ПДКВ возрастут. Если у пациента с обструкцией внезапно обесцвечивается или падает артериальное давление, его следует отсоединить от вентиляционного отверстия, чтобы дать возможность сделать полный выдох, и врач будет нажимать ему на грудь для облегчения выдоха. После этого необходимо провести полное обследование, чтобы исключить пневмоторакс из-за объемной травмы. [11] Если давление плато хронически высокое, то следует исключить и пневмоторакс.

Промежуточная стратегия

Исследование PReVENT не показало разницы в стратегии промежуточного дыхательного объема (10 мл / кг) и стратегии низкого дыхательного объема (6 мл / кг) у пациентов без ОРДС. [15] Если пациента помещают на искусственную вентиляцию легких и у него нет обструктивной физиологии или риска развития острого повреждения легких, можно использовать стратегию промежуточного дыхательного объема с использованием 8-10 мл / кг. Как правило, поскольку у этого пациента не будет проблем с оксигенацией или вентиляцией, можно использовать минимальные настройки вентилятора.Разумной отправной точкой является дыхательный объем 8 мл / кг, RR 16, IFR 60 л / мин, FIO2 40% и PEEP 5, с титрованием по мере необходимости.

Вентиляция для сброса давления в дыхательных путях

APRV — это форма постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), характеризующаяся синхронизированным сбросом давления с одновременным спонтанным дыханием. [16] (См. Рис. 1). Ранее считавшийся стратегией спасения, APRV недавно получил признание в качестве основного режима вентиляции.Показания для лечения острой травмы легких (ОПЛ) / острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), мультифокальной пневмонии и тяжелого ателектаза делают его очень привлекательным вариантом для искусственной вентиляции легких.

APRV функционирует, обеспечивая постоянное давление, чтобы держать легкие открытыми, с замедленным высвобождением для снижения установленного давления. [17] [18] Фаза непрерывного давления APRV передает давление на грудную стенку, что позволяет задействовать как проксимальные, так и дистальные альвеолы. Длительная непрерывная фаза давления с короткой фазой сброса позволяет избежать непрерывных циклов набора-прекращения набора в настройках вентиляции для контроля давления / объема.[19] Это помогает избежать ателектравмы, баротравмы и, как следствие, повреждения легких, вызванного вентилятором. [19] (См. Рис. 2). Выброс по времени позволяет сделать пассивный выдох и улучшить выведение CO2. Поскольку APRV основывается на спонтанной вентиляции, он требует меньше седативных средств, чем традиционные методы, таким образом смягчая побочные эффекты, вызванные седативным действием. Преимущество спонтанного дыхания заключается в увеличении объема легких в конце выдоха, уменьшении ателектазов и улучшении вентиляции в зависимых областях легких.[19] Самопроизвольное дыхание дополнительно улучшает гемодинамический профиль за счет снижения внутригрудного давления, тем самым улучшая преднагрузку и сердечный выброс.

Настройка APRV требует настройки четырех основных переменных: P-high, P-low, T-high и T-low. [17] [18] P-high — это постоянное установленное давление, а P-low — это часть цикла для сброса давления. T-high — это время, в течение которого установлено постоянное давление, а T-low — это продолжительность фазы сброса. Пациент должен быть переведен на AC / VC сразу после интубации, пока не пройдет паралич.Затем следует выполнить задержку вдоха для определения давления плато. Давление на этом плато становится P-высоким и обычно должно составлять около 27-29 см вод. Ст., Хотя пациентам с ожирением может потребоваться более высокое давление. P-low обычно устанавливается на 0. Однако обычно существует внутреннее ПДКВ, поскольку полного выдоха не происходит. T-high обычно устанавливается на 4-6 секунд, в то время как T-low на 0,2-8 секунды при рестриктивном заболевании легких и 0,8-1,5 секунды при обструктивном заболевании легких. Чтобы правильно установить T-low, вам следует изучить кривую времени потока на аппарате ИВЛ.T-low должен быть установлен примерно на 75% от максимальной скорости выдоха (PEFR). [19] [17] (См. Рис. 3). Т-низкий необходимо постоянно корректировать до 75% от PEFR, поскольку легкие восстанавливаются с течением времени. FI02 следует титровать вниз, когда пациент находится на APRV и чувствует себя комфортно.

Самопроизвольное дыхание имеет первостепенное значение при APRV; таким образом, необходимо добавить небольшое количество поддержки давлением или автоматическую компенсацию трубки, чтобы учесть внутреннее сопротивление эндотрахеальной трубки. [17] Гипоксемию можно исправить, увеличив P-high и T-high.[17] Гипоксемию также можно исправить, сократив T-low. В APRV допускается разрешенная гиперкапния. Однако при необходимости гиперкапнию можно исправить, уменьшив седативный эффект и / или увеличив P-high и T-high. В дальнейшем это можно исправить, увеличив T-low. Однако повышение T-low может быть проблематичным, поскольку APRV зависит от внутреннего PEEP (iPEEP), чтобы держать легкие открытыми во время P-low. Если T-low увеличивается, iPEEP будет уменьшаться, что может привести к прекращению рекрутирования альвеол.

Прочие вопросы

Перед тем, как начать искусственную вентиляцию легких, следует также подумать, какие лекарства следует принимать для снятия боли после интубации и седации.Рекомендуется стратегия седации «прежде всего — обезболивание», при этом наиболее часто используемым агентом является фентанил из-за его щадящих свойств, т. Е. Минимально индуцирующих гипотензию гемодинамических свойств. [20] [21] Если во время режима обезболивания и седации пациент все еще находится в возбужденном состоянии, могут быть добавлены дополнительные агенты, такие как пропофол, в зависимости от гемодинамики пациента и клинических потребностей. Рентген грудной клетки и анализ газов крови должны быть получены для определения правильного эндотрахеального размещения и оценки минутной вентиляции.Многие центры сейчас используют ультразвук для подтверждения установки эндотрахеальной трубки (ЭТТ); однако его использование не стало стандартом лечения. Давление плато следует часто проверять, чтобы оценить целостность альвеол.

Если у пациента внезапно обесцвечивается, необходимо следовать мнемонике DOPES, чтобы определить причины проблемы. DOPES означает смещение, обструкцию ЭТТ или дыхательных путей, пневмоторакс / тромбоэмболию легочной артерии / отек легких, отказ оборудования и сложное дыхание.Пациента следует немедленно отключить от аппарата ИВЛ и переключить на маску клапана мешка. Человек, набирающий мешок, должен спокойно проветрить воздух и сделать полный выдох. После этого следует придерживаться системного подхода. У пациента по-прежнему хорошая форма волны на ETCO2? В противном случае возможно смещение трубки ET. Легко или с трудом переносится пациент? Если сбор мешков затруднен, это сообщит вам о некоторых проблемах с обструкцией, таких как закупорка ЭТ-трубки, пневмоторакс или бронхоспазм.Если пациент легко кладет мешок в мешок и SpO2 быстро растет, это указывает на неисправность оборудования. Пока это находится на стадии оценки, другой поставщик медицинских услуг должен обследовать пациента с помощью УЗИ легких и сердца, а рентген грудной клетки должен быть получен как можно скорее. Тромбоэмболия легочной артерии должна быть рассмотрена, если не обнаружено другой причины десатурации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение пациента, находящегося на ИВЛ, требует межпрофессиональной команды с участием врачей, медсестер и респираторных терапевтов.Хорошее общение в команде имеет первостепенное значение. Респираторные терапевты играют решающую роль в ведении пациентов, находящихся на ИВЛ, и их опыт должен широко использоваться [22]. Наконец, только один специализированный специалист должен отвечать за вентилятор, и изменения вентиляции не должны производиться без связи с другими, ответственными за пациента. [Уровень III]

Механическая вентиляция — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Хотя механическая вентиляция может быть сложной и, казалось бы, труднодостижимой темой, ожидается, что медицинские работники, работающие с тяжелобольными пациентами, имеют базовые знания в области управления пациента на аппарате ИВЛ.Кроме того, медработники также должны понимать, как применение механической вентиляции влияет на физиологию пациента и реакцию на болезненные состояния. Основное внимание в этом мероприятии будет уделяться ведению интубированного пациента в первые несколько часов оказания помощи по ИВЛ, а также будут рассмотрены основы ИВЛ и выделены стратегии ИВЛ при ведении пациента межпрофессиональной командой.

Цели:

• Объясните основы управления аппаратом ИВЛ.

• Опишите различные стратегии ИВЛ, используемые при различных заболеваниях.

• Укажите основные осложнения ИВЛ.

• Обобщите преимущества пациента, получающего искусственную вентиляцию легких.

Введение

Хотя механическая вентиляция легких может быть сложной и, казалось бы, неуловимой темой, ожидается, что врачи и медицинские работники, работающие с тяжелобольными пациентами, имеют базовые знания о ведении пациента на аппарате ИВЛ.Кроме того, медработники также должны понимать, как применение механической вентиляции влияет на физиологию пациента и реакцию на болезненные состояния. В этой статье основное внимание будет уделено ведению интубированного пациента в первые несколько часов лечения на ИВЛ. В нем будут рассмотрены основы механической вентиляции легких.

Основные показания для искусственной вентиляции легких: [1]

1. Защита дыхательных путей у пациента с обструкцией или с динамическими дыхательными путями, e.g., от травмы или инфекции ротоглотки

2. Гиперкапническая респираторная недостаточность из-за уменьшения минутной вентиляции

3. Гипоксемическая дыхательная недостаточность из-за недостаточности оксигенации

4. Сердечно-сосудистое расстройство, при котором механическая вентиляция может снизить потребность в энергии дыхание

5. Ожидаемое течение, например, ожидаемое снижение количества пациентов или предстоящий перевод

Функция

Механическая вентиляция легких работает с применением дыхания с положительным давлением и зависит от податливости и сопротивления дыхательной системы, на которое влияет то, как Аппарат ИВЛ должен создать большое давление, чтобы обеспечить заданный дыхательный объем (TV).TV — это объем воздуха, попадающего в легкие при вдохе. [1] Комплаенс и сопротивление являются динамическими и могут зависеть от болезненного состояния (состояний), которое привело к интубации. Понимание изменений в податливости и сопротивлении позволит вам выбрать правильные стратегии вентилятора.

Существует четыре ступени ИВЛ. Есть триггерная фаза, фаза вдоха, фаза цикла и фаза выдоха. Фаза запуска — это инициирование вдоха, которое запускается усилием пациента или заданными параметрами механическим вентилятором.Вдыхание воздуха пациентом определяет фазу вдоха. Фаза цикла — это краткий момент, когда вдох прекращается, но до начала выдоха. Фаза выдоха — это пассивный выдох воздуха пациентом.

После того, как принято решение о переводе пациента на искусственную вентиляцию легких, врачу может быть предложено несколько различных вариантов настройки аппарата ИВЛ. Существует множество режимов вентиляции, например, вспомогательное управление (AC), синхронизированная прерывистая механическая вентиляция (SIMV) и вентиляция с поддержкой давлением (PSV).[2] Затем вентилятор может быть настроен на обеспечение заданного объема или давления. Несколько ведущих специалистов в области экстренной медицины и реанимации рекомендуют использовать регулятор громкости (VAC) как простой в использовании, безопасный и доступный на всех аппаратах ИВЛ. [3] Кроме того, он обеспечивает полную поддержку аппарата ИВЛ, снимая усталость у пациентов в критическом состоянии.

После выбора режима необходимо настроить остальные параметры на аппарате ИВЛ. Эти параметры включают частоту дыхания (RR), скорость вдоха (IFR), долю вдыхаемого кислорода (FI02) и положительное давление в конце выдоха (PEEP).Частота дыхания обычно регулируется, чтобы приблизиться к нормокапнии или компенсировать тяжелый ацидоз. Скорость вдоха — это скорость вдоха, обычно выражаемая в литрах в минуту. [2] FI02 — это доля вдыхаемого воздуха, и ее следует установить на самый низкий уровень, чтобы достичь SP02 от 92% до 96%, поскольку гипероксемия, как было показано, увеличивает смертность у тяжелобольных пациентов. [4] ПДКВ используется для увеличения функциональной остаточной емкости и открытия коллапсируемых альвеол стента, что снижает ателектатическую травму.[1] Наконец, все пациенты на ИВЛ должны иметь изголовье кровати, приподнятое не менее чем на 30 градусов, и иметь непрерывный мониторинг содержания углекислого газа (CO2) (ETCO2) в конце выдоха. Согласно Кокрановскому обзору 2016 г., посвященному вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), «положение полулежа (от 30 ° до 60 °) снижает клинически подозрение на ВАП на 25,7% по сравнению с положением лежа на спине от 0 ° до 10 °», однако они признают что данные сильно ограничены. [5]

Проблемы, вызывающие озабоченность

При помещении пациента на искусственную вентиляцию легких происходит изменение естественной вентиляции с отрицательным давлением на вентиляцию с положительным давлением; это повлияет на физиологию сердца и легких и может изменить гемодинамический статус пациента.Добавление вентиляции с положительным давлением увеличивает межгрудное давление. Повышение межгрудного давления приведет к уменьшению преднагрузки правого желудочка, а также преднагрузки и постнагрузки левого желудочка. Это также увеличит постнагрузку правого желудочка. [6] Хотя эти эффекты могут иметь минимальные изменения в гемодинамике здорового человека, они могут вызвать глубокие изменения в гемодинамике тяжелобольного пациента. Например, пациенту с острым отеком легких будет полезна уменьшенная преднагрузка, а пациенту с септическим шоком — нет.

Клиническая значимость

Можно выбрать три клинические стратегии для помощи в управлении аппаратом ИВЛ.

Стратегия защиты легких

Эту стратегию следует использовать для любого пациента, у которого может развиться острое повреждение легких (ОПЛ) или у которого имеется риск прогрессирования болезненного состояния до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Эта стратегия низкого дыхательного объема (LTV) была разработана после знаковых испытаний ARDSnet, в частности исследования ARMA, которое показало, что вентиляция с низким дыхательным объемом у пациентов с ARDS улучшает смертность.[7] Этот метод используется для предотвращения баротравмы, объемной травмы и ателектатической травмы. Пневмония, тяжелая аспирация, панкреатит и сепсис являются примерами пациентов с острым потенциалом развития ОЛИ, и их следует лечить с помощью стратегии LTV.

Дыхательный объем (TV) должен быть изначально установлен на уровне 6 мл / кг, исходя из идеальной массы тела. [8] [7] [9] [10] По мере того, как у пациентов развивается ОПН и прогрессирует ОРДС, их легкие постепенно восстанавливаются и развиваются шунты, что приводит к снижению функционального объема легких.[3] Стратегия низкого дыхательного объема компенсирует уменьшенный функциональный объем легких. Дыхательный объем не следует регулировать исходя из минутной вентиляции. Частота дыхания регулируется в зависимости от минутной вентиляции и кислотно-щелочного статуса пациента. Начальная частота дыхания 16 в минуту подходит большинству пациентов для достижения нормокапнии. [11] Анализ газов крови должен быть отправлен примерно через 30 минут после начала ИВЛ, а частота дыхания должна быть скорректирована в зависимости от кислотно-щелочного статуса и PaCO2 пациента.Нормокапния — это РаСО2 40 мм рт. Если PaCO2 значительно больше 40, то RR следует увеличить. Если PaCO2 значительно ниже 40, то RR следует уменьшить. Важно помнить, что ETCO2 не является надежным индикатором PaCO2, поскольку на ETCO2 могут влиять физиологический шунт, мертвое пространство и снижение сердечного выброса. Скорость инспираторного потока должна быть 60 л / мин. Если во время инициации вдоха кажется, что пациент пытается вдохнуть больше, он может увеличиться.[3]

Сразу после интубации следует попытаться снизить FI02 до 40%, чтобы избежать гипероксемии. [4] Отсюда регулировка FI02 и PEEP одновременно контролируется в стратегии защиты легких. Трудность оксигенации при ОПН возникает из-за не задействованных альвеол и физиологического шунта. Чтобы противодействовать этому, вы должны увеличивать FIO2 и PEEP вместе. Цель оксигенации 88% -95% должна соответствовать протоколу ARDSnet. [9]

Таблица 1. Протокол ARDSnet PEEP / FIO2 [9]

При подключении пациента к ИВЛ важно часто переоценивать ее влияние на пациента, особенно на альвеолы.Эта оценка проводится путем изучения давления плато и движущего давления. Давление плато — это давление на небольшие дыхательные пути и альвеолы. Давление плато должно быть ниже 30, чтобы предотвратить объемную травму, которая является повреждением легкого, вторичным по отношению к чрезмерному растяжению альвеол. Чтобы получить давление плато, необходимо сделать паузу на вдохе. У большинства аппаратов ИВЛ есть кнопка для его расчета. Движущее давление — это отношение дыхательного объема к податливости легких, что дает приблизительное значение «функционального» количества легкого, которое не было де-рекрутировано или шунтировано.[12] Движущее давление можно рассчитать, просто вычтя величину PEEP из давления плато. [12] Давление движения должно оставаться ниже 14. Если плато и давление движения начинают превышать эти пределы, уменьшите TV до 4 мл / кг. Частоту дыхания можно увеличить, чтобы компенсировать уменьшение минутной вентиляции, хотя может потребоваться разрешающая гиперкапния. Допустимая гиперкапния — это «стратегия вентиляции, позволяющая нефизиологически высокому парциальному давлению углекислого газа (PCO)», чтобы обеспечить защитную вентиляцию легких с низкими дыхательными объемами.»[13] Было обнаружено, что приемы набора увеличивают смертность при умеренном и тяжелом ОРДС и не должны использоваться в повседневной практике. [14]

Обструктивная стратегия

Как правило, пациенты с обструктивным заболеванием легких (СТАРЫЕ), такими как астма и ХОБЛ, часто получают неинвазивную вентиляцию легких. Однако иногда они требуют интубации и помещения на ИВЛ. Обструктивная болезнь легких характеризуется сужением дыхательных путей и коллапсом мелких дыхательных путей на выдохе.[1] Это состояние приводит к увеличению сопротивления воздушного потока и уменьшению потока выдоха, в результате чего требуется больше времени для полного выдоха дыхательного объема. Если вдох начинается до выдоха полного дыхательного объема, то в грудной клетке остается немного остаточного воздуха. Внутригрудное давление увеличивается по мере того, как все больше и больше воздуха попадает в альвеолы. Это давление называется авто-PEEP, и это давление необходимо преодолевать во время вдоха. По мере увеличения количества воздуха, заключенного в грудной клетке, вы должны сгладить диафрагму и расширить легкие, уменьшая податливость, что называется динамической гиперинфляцией.По мере развития авто-PEEP и динамической гиперинфляции увеличивается работа дыхания, снижается эффективность вдоха и возможна гемодинамическая нестабильность из-за высокого внутригрудного давления. Принимая во внимание эти уникальные обстоятельства у пожилых людей, применяемая искусственная вентиляция легких должна компенсировать это патологически повышенное внутригрудное давление. Кроме того, вентиляция легких должна сочетаться с максимальной медикаментозной терапией, такой как ингаляторы, чтобы обратить обструктивный процесс вспять.

Самая важная вещь, которую необходимо выполнить при управлении вентилятором у пациента с обструкцией, — это увеличить фазу выдоха, предоставив больше времени для выдоха, что снизит авто-PEEP и динамическую гиперинфляцию.[1] [3] [11] Важно помнить, что большинству пациентов потребуется глубокая седация, чтобы не слишком часто дышать аппаратом ИВЛ. Дыхательный объем должен быть установлен на уровне 8 мл / кг, а частота дыхания должна начинаться с десяти вдохов в минуту. [3] Эти настройки обеспечат достаточно времени для полного выдоха и, следовательно, снижения авто-PEEP, которое имеет тенденцию использовать вышеописанную стратегию пермиссивной гиперкапнии, фокусируясь на пониженных дыхательных объемах и оксигенации выше повышенного PaCO2.Скорость инспираторного потока должна быть установлена ​​на уровне 60 л / мин. FI02 следует установить на 40% после начала вентиляции. Поскольку обструктивное заболевание легких обычно является проблемой вентиляции, а не оксигенации, FIO2 не нужно увеличивать. Следует использовать минимальное ПДКВ, при этом некоторые исследования рекомендуют нулевое ПДКВ, в то время как некоторые рекомендуют небольшое количество ПДКВ, чтобы помочь преодолеть авто-ПДКВ. Давление плато должно быть меньше 30.

Форма волны вентилятора требует тщательной оценки.Если форма волны не достигает нуля к началу нового вдоха, тогда ЧД необходимо уменьшить, иначе гиперинфляция и авто-ПДКВ возрастут. Если у пациента с обструкцией внезапно обесцвечивается или падает артериальное давление, его следует отсоединить от вентиляционного отверстия, чтобы дать возможность сделать полный выдох, и врач будет нажимать ему на грудь для облегчения выдоха. После этого необходимо провести полное обследование, чтобы исключить пневмоторакс из-за объемной травмы. [11] Если давление плато хронически высокое, то следует исключить и пневмоторакс.

Промежуточная стратегия

Исследование PReVENT не показало разницы в стратегии промежуточного дыхательного объема (10 мл / кг) и стратегии низкого дыхательного объема (6 мл / кг) у пациентов без ОРДС. [15] Если пациента помещают на искусственную вентиляцию легких и у него нет обструктивной физиологии или риска развития острого повреждения легких, можно использовать стратегию промежуточного дыхательного объема с использованием 8-10 мл / кг. Как правило, поскольку у этого пациента не будет проблем с оксигенацией или вентиляцией, можно использовать минимальные настройки вентилятора.Разумной отправной точкой является дыхательный объем 8 мл / кг, RR 16, IFR 60 л / мин, FIO2 40% и PEEP 5, с титрованием по мере необходимости.

Вентиляция для сброса давления в дыхательных путях

APRV — это форма постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), характеризующаяся синхронизированным сбросом давления с одновременным спонтанным дыханием. [16] (См. Рис. 1). Ранее считавшийся стратегией спасения, APRV недавно получил признание в качестве основного режима вентиляции.Показания для лечения острой травмы легких (ОПЛ) / острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), мультифокальной пневмонии и тяжелого ателектаза делают его очень привлекательным вариантом для искусственной вентиляции легких.

APRV функционирует, обеспечивая постоянное давление, чтобы держать легкие открытыми, с замедленным высвобождением для снижения установленного давления. [17] [18] Фаза непрерывного давления APRV передает давление на грудную стенку, что позволяет задействовать как проксимальные, так и дистальные альвеолы. Длительная непрерывная фаза давления с короткой фазой сброса позволяет избежать непрерывных циклов набора-прекращения набора в настройках вентиляции для контроля давления / объема.[19] Это помогает избежать ателектравмы, баротравмы и, как следствие, повреждения легких, вызванного вентилятором. [19] (См. Рис. 2). Выброс по времени позволяет сделать пассивный выдох и улучшить выведение CO2. Поскольку APRV основывается на спонтанной вентиляции, он требует меньше седативных средств, чем традиционные методы, таким образом смягчая побочные эффекты, вызванные седативным действием. Преимущество спонтанного дыхания заключается в увеличении объема легких в конце выдоха, уменьшении ателектазов и улучшении вентиляции в зависимых областях легких.[19] Самопроизвольное дыхание дополнительно улучшает гемодинамический профиль за счет снижения внутригрудного давления, тем самым улучшая преднагрузку и сердечный выброс.

Настройка APRV требует настройки четырех основных переменных: P-high, P-low, T-high и T-low. [17] [18] P-high — это постоянное установленное давление, а P-low — это часть цикла для сброса давления. T-high — это время, в течение которого установлено постоянное давление, а T-low — это продолжительность фазы сброса. Пациент должен быть переведен на AC / VC сразу после интубации, пока не пройдет паралич.Затем следует выполнить задержку вдоха для определения давления плато. Давление на этом плато становится P-высоким и обычно должно составлять около 27-29 см вод. Ст., Хотя пациентам с ожирением может потребоваться более высокое давление. P-low обычно устанавливается на 0. Однако обычно существует внутреннее ПДКВ, поскольку полного выдоха не происходит. T-high обычно устанавливается на 4-6 секунд, в то время как T-low на 0,2-8 секунды при рестриктивном заболевании легких и 0,8-1,5 секунды при обструктивном заболевании легких. Чтобы правильно установить T-low, вам следует изучить кривую времени потока на аппарате ИВЛ.T-low должен быть установлен примерно на 75% от максимальной скорости выдоха (PEFR). [19] [17] (См. Рис. 3). Т-низкий необходимо постоянно корректировать до 75% от PEFR, поскольку легкие восстанавливаются с течением времени. FI02 следует титровать вниз, когда пациент находится на APRV и чувствует себя комфортно.

Самопроизвольное дыхание имеет первостепенное значение при APRV; таким образом, необходимо добавить небольшое количество поддержки давлением или автоматическую компенсацию трубки, чтобы учесть внутреннее сопротивление эндотрахеальной трубки. [17] Гипоксемию можно исправить, увеличив P-high и T-high.[17] Гипоксемию также можно исправить, сократив T-low. В APRV допускается разрешенная гиперкапния. Однако при необходимости гиперкапнию можно исправить, уменьшив седативный эффект и / или увеличив P-high и T-high. В дальнейшем это можно исправить, увеличив T-low. Однако повышение T-low может быть проблематичным, поскольку APRV зависит от внутреннего PEEP (iPEEP), чтобы держать легкие открытыми во время P-low. Если T-low увеличивается, iPEEP будет уменьшаться, что может привести к прекращению рекрутирования альвеол.

Прочие вопросы

Перед тем, как начать искусственную вентиляцию легких, следует также подумать, какие лекарства следует принимать для снятия боли после интубации и седации.Рекомендуется стратегия седации «прежде всего — обезболивание», при этом наиболее часто используемым агентом является фентанил из-за его щадящих свойств, т. Е. Минимально индуцирующих гипотензию гемодинамических свойств. [20] [21] Если во время режима обезболивания и седации пациент все еще находится в возбужденном состоянии, могут быть добавлены дополнительные агенты, такие как пропофол, в зависимости от гемодинамики пациента и клинических потребностей. Рентген грудной клетки и анализ газов крови должны быть получены для определения правильного эндотрахеального размещения и оценки минутной вентиляции.Многие центры сейчас используют ультразвук для подтверждения установки эндотрахеальной трубки (ЭТТ); однако его использование не стало стандартом лечения. Давление плато следует часто проверять, чтобы оценить целостность альвеол.

Если у пациента внезапно обесцвечивается, необходимо следовать мнемонике DOPES, чтобы определить причины проблемы. DOPES означает смещение, обструкцию ЭТТ или дыхательных путей, пневмоторакс / тромбоэмболию легочной артерии / отек легких, отказ оборудования и сложное дыхание.Пациента следует немедленно отключить от аппарата ИВЛ и переключить на маску клапана мешка. Человек, набирающий мешок, должен спокойно проветрить воздух и сделать полный выдох. После этого следует придерживаться системного подхода. У пациента по-прежнему хорошая форма волны на ETCO2? В противном случае возможно смещение трубки ET. Легко или с трудом переносится пациент? Если сбор мешков затруднен, это сообщит вам о некоторых проблемах с обструкцией, таких как закупорка ЭТ-трубки, пневмоторакс или бронхоспазм.Если пациент легко кладет мешок в мешок и SpO2 быстро растет, это указывает на неисправность оборудования. Пока это находится на стадии оценки, другой поставщик медицинских услуг должен обследовать пациента с помощью УЗИ легких и сердца, а рентген грудной клетки должен быть получен как можно скорее. Тромбоэмболия легочной артерии должна быть рассмотрена, если не обнаружено другой причины десатурации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение пациента, находящегося на ИВЛ, требует межпрофессиональной команды с участием врачей, медсестер и респираторных терапевтов.Хорошее общение в команде имеет первостепенное значение. Респираторные терапевты играют решающую роль в ведении пациентов, находящихся на ИВЛ, и их опыт должен широко использоваться [22]. Наконец, только один специализированный специалист должен отвечать за вентилятор, и изменения вентиляции не должны производиться без связи с другими, ответственными за пациента. [Уровень III]

Механическая вентиляция | Реанимационная медицина | JAMA

Поддержка дыхания (дыхание) с помощью устройств известна как механическая вентиляция .Искусственная вентиляция легких, обеспечиваемая аппаратами ИВЛ, обычно используется при проведении операций под общей анестезией (без сознания), для тяжелобольных, находящихся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), и в амбулаторных условиях для некоторых лиц, которые не могут дышать. самостоятельно. Количество кислорода (максимум до 100% кислорода) можно отрегулировать в соответствии с потребностями пациента. Объем дыхания на вдох ( дыхательный объем ) и количество вдохов в минуту также можно регулировать.Рентген грудной клетки, газов артериальной крови (образцы крови, измеряющие содержание кислорода и углекислого газа) и постоянное наблюдение (включая прослушивание легких и ощущение пульса) за пациентом, помогают врачам и медсестрам в уходе за ним. лицам, которым необходима искусственная вентиляция легких. Для обеспечения искусственной вентиляции легких эндотрахеальную трубку необходимо ввести в трахею пациента изо рта или носа. Процедура, известная как интубация , чаще всего выполняется после приема седативных препаратов или, в случае общей анестезии, после приема лекарств, вызывающих потерю сознания для обеспечения комфорта пациента.В экстренных ситуациях (например, при остановке сердца или во время сердечно-легочной реанимации [CPR]) интубация может потребоваться как часть мер жизнеобеспечения. В выпуске JAMA от 3 марта 2010 г. есть статья о механической вентиляции легких.

Риски ИВЛ

• Инфекция, включая пневмонию, инфекцию носовых пазух и сепсис (инфекция кровотока), может возникнуть в любой момент, когда естественные барьеры организма нарушены.Принимаются меры для защиты пациентов, которые должны оставаться на интубации и на аппаратах искусственной вентиляции легких, чтобы снизить их шансы на инфекцию, особенно пневмонию, связанную с аппаратом искусственной вентиляции легких.

• Длительная интубация может вызвать повреждение трахеи, губ, языка, зубов и голосовых связок. Тщательные меры, принимаемые специалистами интенсивной терапии, помогают снизить этот риск. В некоторых случаях может быть предложена трахеостомия (хирургически установленная дыхательная трубка через разрез на шее) для улучшения ухода за человеком, когда интубация требуется в течение более длительного периода времени.

• Вентиляторы, как и все другие механические устройства, могут выйти из строя. В машины встроены сложные системы сигнализации и проверки, чтобы предотвратить повреждение.

Общие причины ИВЛ

• Обычное, краткосрочное использование во время общей анестезии при хирургических вмешательствах

• Дыхательная недостаточность из-за пневмонии, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ — хронический бронхит, эмфизема), острого приступа астмы, острого респираторного дистресс-синдрома или тяжелых вирусных инфекций (например, вирус Западного Нила или грипп)

• Тяжелая болезнь сердца

• Неврологические заболевания, препятствующие нормальному дыханию

• Сепсис и полиорганная системная недостаточность

Чтобы найти эту и предыдущие страницы пациентов JAMA, перейдите в указатель страниц пациентов на веб-сайте JAMA по адресу http: // www.jama.com. Многие из них доступны на английском и испанском языках. Страничка для пациентов об отделениях интенсивной терапии была опубликована в номере от 25 марта 2009 г .; один о пневмонии, связанной с вентилятором, был опубликован в номере от 20 августа 2008 г .; один, посвященный легочным осложнениям после операции, был опубликован в номере от 14 октября 2009 г .; один о ХОБЛ был опубликован в номере от 26 ноября 2008 г .; и один о сепсисе был опубликован в номере от 24 февраля 2010 года.

Источники: Национальный институт сердца, легких и крови; Американская ассоциация легких; Общество интенсивной терапии; Американское общество анестезиологов

Страница пациента JAMA является государственной службой JAMA .Информация и рекомендации, представленные на этой странице, в большинстве случаев подходят, но не заменяют медицинский диагноз. Для получения конкретной информации, касающейся вашего личного состояния здоровья, JAMA предлагает вам проконсультироваться с врачом.